Malgré le développement des techniques médicales, obstétricales ou de radiologie interventionnelle, les techniques chirurgicales doivent être connues car elles représentent parfois la solution ultime mais indispensable face à une hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) grave.

Principales techniques chirurgicales. A) Les ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères hypogastriques et ligatures des artères utérines éventuellement associées aux ligatures des ligaments ronds, utéro-ovariens et lombo-ovariens). Les ligatures des artères utérines sont plus simples à réaliser et ont une morbidité moindre. B) Les techniques de capitonnage utérin (points en cadre de Cho et plicature de B-Lynch) qui peuvent être associées aux ligatures artérielles. C) L’hystérectomie d’hémostase qui sera préférentiellement subtotale, cette technique étant plus simple, plus rapide et aussi efficace que l’hystérectomie totale en dehors de situations particulières (placenta praevia accreta, rupture complexe du segment inférieur, déchirure cervicale grave associée).

Stratégies chirurgicales. Nous ne disposons pas actuellement de travaux comparatifs entre les différentes techniques chirurgicales permettant d’affirmer qu’une méthode est supérieure à une autre. Les stratégies proposées dans cet article reposent sur des références de niveau de preuve faible (NP 4) et sur un accord professionnel obtenu au sein du groupe de travail. Les gestes doivent s’intégrer dans un protocole de service écrit mûrement réfléchi et discuté avec toute l’équipe en fonction des possibilités locales. Le traitement médical précoce est toujours entrepris d’emblée. Après échec des techniques obstétricales, le délai pour recourir à une embolisation ou à une technique chirurgicale doit être bref et ce d’autant plus que l’état hémodynamique est instable. Il en est de même pour le recours à une hystérectomie d’hémostase après échec des techniques conservatrices.

Atonie simple. Si l’accouchement a lieu par césarienne, les ligatures vasculaires sont les plus appropriées en première intention. Il peut également être utile d’associer un capitonnage des parois utérines. En cas de troubles majeurs de l’hémostase, une dévascularisation maximale (les 5 étapes du stepwise) paraît être la technique la plus efficace pour tenter de maîtriser rapidement la situation et éviter l’hystérectomie d’hémostase. En cas d’échec des techniques conservatrices, une hystérectomie est indiquée. En cas d’accouchement par voie basse, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation si celle-ci est possible, étant donné son efficacité et sa faible morbidité, même en présence de troubles de la coagulation. En cas d’échec malgré une embolisation bien conduite et éventuellement répétée, l’intervention chirurgicale s’impose.

Plaie cervico-vaginale et hématomes pelvi-périnéaux. En cas de plaie délabrante ou d’hématome pelvien extensif responsable d’hémorragie non contrôlée par une tentative de traitement local, l’embolisation artérielle paraît être la première solution à envisager. Si ce traitement est impossible ou s’il échoue, la ligature bilatérale des artères hypogastriques demeure la technique de référence.

Hémorragie pelvienne diffuse. Cette situation critique peut s’observer en particulier lorsque les troubles de la coagulation sont sévères et ce malgré une ligature artérielle effectuée correctement et de façon complète ou une hystérectomie. Il peut également s’agir d’une complication iatrogène après ligature des artères hypogastriques (plaie veineuse). La seule solution sera parfois de réaliser une hémostase partielle et provisoire à l’aide de champs abdominaux laissés en place le temps nécessaire pour permettre de corriger les troubles de la coagulation ou d’envisager une embolisation artérielle lorsque l’hémodynamique est stabilisée.

Placenta accreta. Si le diagnostic est prévisible (placenta antérieur bas inséré et antécédent de césarienne), un transfert materno-fœtal doit être envisagé dans une structure comportant un niveau de soin maternel et néonatal suffisant pour la prise en charge de la pathologie. En cours de césarienne, l’incision utérine devra être réalisée impérativement à distance du placenta, si possible sous échoguidage. Au cours de l’intervention, la situation peut de façon caricaturale se résumer à deux contextes : en cas d’hémorragie modérée, une ligature artérielle, éventuellement associée à un capitonnage utérin (en cas de césarienne), ou une embolisation artérielle (en cas de voie basse) peuvent être réalisées. Une hystérectomie s’impose en cas d’échec ou d’hémorragie grave d’emblée ; en l’absence d’hémorragie, le placenta peut être laissé en place en partie ou en totalité. Dans le cas particulier où l’effraction utérine est cornuale, il est licite de pratiquer une résection utérine partielle. Il n’existe actuellement aucune preuve suffisante pour affirmer l’utilité d’un traitement complémentaire associé (ligatures artérielles, embolisation ou méthotrexate).

Réduction d’une inversion utérine. Si la striction cervicale empêche la réduction manuelle, une solution chirurgicale est nécessaire. Par voie abdominale : désinvagination progressive de l’utérus à l’aide de pinces, aidée par un opérateur qui repousse l’utérus par voie basse. En cas d’échec : hystérotomie médiane postérieure jusqu’à l’anneau cervical permettant la désinvagination ; par voie basse : colpohystérotomie antérieure médiane intéressant l’anneau cervical et le fond utérin permettant une désinvagination ; exceptionnellement, une hystérectomie peut être indiquée en cas d’échec des solutions précédentes.

Despite the development of medical, obstetrical and arterial embolization techniques to control acute postpartum hemorrhage, familiarity with surgical procedures is essential. They may be the ultimate available option in order to obtain hemostasis. Conservative techniques consist of arterial ligations and uterine compression sutures that preserve the reproductive future and may be combined together. Radical options include hysterectomy which may be total or sub-total. To date, there are no comparative trials assessing the superiority of a given surgical option. In this review, the main surgical interventions are described and a practical stepwise approach is discussed according to the etiology, based on a professional consensus work-shop. Surgical management must be timely triggered after failure of first line treatments and integrated in a global strategy aimed to cease hemorrhage. It should be adapted to the available local health resources and in compliance with the various members of the medical staff.